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第一部分：废物产生单位填写
产生单位________________________单位盖章 电话________
通讯地址__________________________________ 邮编________
运输单位__________________________________ 电话________
通讯地址__________________________________ 邮编________
接受单位__________________________________ 电话________
通讯地址___________________________________邮编________
废物名称____________类别编号____________ 数量___________
废物特性：__________ 形态__________ 包装方式______________
外运目的：中转贮存 利用 处理 处置
主要危险成分_______________禁忌与应急措施_______________
发运人_______ 运达地_____________ 转移时间____年__ 月__日
第二部分：废物运输单位填写
运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
第一承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________ 牌号__________道路运输证号___________
运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______
第二承运人_______________________运输日期______年__月__日
车（船）型：________牌号___________道路运输证号___________
运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______
第三部分：废物接受单位填写
接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。
经营许可证号______________接收人________ 接收日期________
废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他
单位负责人签字_________ 单位盖章 日期____________
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